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Normativa Professione Infermiere

Perché il triage lo fa l’Infermiere

Un metodo riconosciuto globalmente come efficace e nato non per fare diagnosi ne per sostituire la visita medica. Da un paio d’anni a più riprese si sollevano dubbi sull’idoneità degli infermieri al triage e sull’opportunità di sostituirli con i medici ma sulla funzione dell’infermiere di triage e sull’idoneità al ruolo in realtà non ci sono dubbi.

DEFINIZIONI E CENNI STORICI
Triage da campo Francese durante la prima guerra mondiale – foto del 17 luglio 1918

Il Triage, spesso confuso con un luogo fisico ubicato all’interno dei reparti di pronto soccorso, è in realtà un metodo di classificazione delle priorità di visita/trattamento medico dei pazienti utile sia a razionalizzare i tempi di attesa che ad individuare i pazienti che necessitano di cure mediche immediate. Inventato dai Francesi in battaglia in epoca napoleonica a seguito dell’intuizione del chirurgo Jean Dominique Larry considerato uno dei padri della moderna medicina d’urgenza. Prende il nome dal termine trier che significa “scegliere” e stabiliva i criteri di priorità di soccorso e trattamento dei feriti direttamente nel campo di battaglia.

È utilizzato con criteri e metodi differenti sia in ambito intra-ospedaliero (Pronto Soccorso) che extra-ospedaliero nel sistema 118 durante la fase di chiamata telefonica (Triage telefonico) e dal personale dei mezzi di soccorso (Triage sul posto). Nell’ambito delle maxiemergenze si utilizza maggiormente il metodo START (Simple Triage and Rapid Tratment ) ed ulteriori metodi sono utilizzati dai diversi paesi negli scenari bellici.

In ambito intra-ospedaliero consente di razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, utilizzando quale criterio di scelta le condizioni cliniche degli stessi e non il criterio dell’ordine di arrivo¹. Il processo di triage è da distinguere dalla visita medica avendo come obiettivo proprio la priorità con cui il paziente verrà visitato dal medico.

Ogni pronto soccorso dispone di protocolli di Triage, elaborati da un gruppo interdisciplinare (medici ed infermieri esperti), approvati dal responsabile medico ed infermieristico del servizio ed adeguatamente diffusi e condivisi da tutte le professionalità coinvolte². Lo stesso vale per i protocolli di triage extra-ospedalieri. Il medico responsabile del servizio e, di volta in volta, il medico di guardia supervisionano la corretta applicazione del protocollo di triage. Nel caso del triage telefonico il protocollo serve all’invio dei mezzi più idonei (Medico – Infermiere – Soccorritore) ai pazienti che ne hanno necessità mettendo in ordine le priorità in caso di temporaneo iperafflusso di richieste.

Il processo di triage si articola in quattro fasi³:

  1. Valutazione sulla porta: c.d. “a colpo d’occhio” nel caso di triage extra-ospedaliero che consiste in una rapida osservazione dell’aspetto generale della persona con l’obiettivo di individuare i soggetti che necessitano di un intervento immediato.
  2. Raccolta dati: si compone della valutazione soggettiva, effettuata essenzialmente attraverso l’intervista (anamnesi mirata e valutazione sintomi), e della valutazione oggettiva, la quale consiste nella rilevazione dei segni e nell’analisi della documentazione clinica ove disponibile.
  3. Decisione di triage: si concretizza con l’assegnazione del codice di priorità.
  4. Rivalutazione: è necessaria per cogliere tempestivamente eventuali evoluzioni delle condizioni degli utenti in attesa o, nel caso di triage extra-ospedaliero, durante il trasporto.
Funzione Infermieristica

Per norma il triage è una funzione infermieristica come stabilito da:

  • ATTO D’INTESA Stato-Regioni del maggio 1996 – “Atto d’intesa Stato-Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992
  • ACCORDO Stato-Regioni del 25.10.01 – “Linee Guida su Triage intraospedaliero – valutazione gravità all’ingresso- e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria”
  • Raccomandazione Ministero della Salute n. 15 febbraio 2013: “Morte o gravo danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso”.

Questo inquadramento normativo deriva dal fatto, come detto, che il triage non rappresenta e non sostituisce in alcun modo la vista medica ed ha delle caratteristiche metodologiche tali da non poter essere sostituito dalla visita medica in primis per la rapidità che caratterizza il processo di valutazione che non consentirebbe neppure al medico di poter pervenire a diagnosi definitiva.

Ho già scritto in passato di triage 3 anni fa quando un fatto di cronaca portava la figura dell’infermiere di triage al dibattito televisivo mattutino nella trasmissione “Tigotà” su La7. Allora un uomo era deceduto dopo ore di attesa al pronto soccorso e dopo che gli era stato assegnato un codice verde.

Gli esiti delle indagini della vicenda non sono noti ma è chiaro che qualcosa non ha funzionato. L’infermiere di triage potrebbe aver sbagliato nella valutazione oppure, come esposto sopra, potrebbe aver seguito alla lettera il protocollo ma questo non è stato in grado di intercettare la gravità del caso vuoi per una carenza nella costruzione del protocollo vuoi per una serie di fattori che non sono stati presi in considerazione. O ancora potrebbe non aver eseguito la rivalutazione. Ad ogni modo dovrà essere la magistratura (se già non è avvenuto) a capire cosa non abbia funzionato e di chi sia la responsabilità.

Quello che emerse nel dibattito tra esperti opinionisti del mattino fu riassunto nell’affermazione della conduttrice Tiziana Panella: “Perché al triage non c’è un medico invece che un infermiere? forse non farebbe la differenza su tutti i casi, ma mi farebbe stare più tranquilla“.

Questa affermazione, così posta, non può che trovare accoglimento nella stragrande maggioranza dell’opinione pubblica e fa il gioco qualche rappresentante della categoria medica intento da tempo a proporre un modello di sanità dove il medico è onnipresente e l’infermiere torni ad essere poco più di quello che era negli anni venti, una figura ausiliaria priva di qualsiasi forma di autonomia. Per fortuna la medicina ha fatto molti passi avanti, l’infermieristica con essa e il nostro SSN a poco da invidiare anche se necessiterebbe di riforme. Ma per le riforme servono gli innovatori non i nostalgici.

L’affermazione della Sig.ra Panella, che potremo attribuire ad un gran numero di persone, in realtà è basata sul preconcetto dell’infallibilità del medico e della conseguente fallibilità dell’infermiere. Nulla di più sbagliato visto che entrambi sono umani ed in quanto tali soggetti a errori di valutazione. Alla base come dicevamo c’è un metodo, quello del triage. Il metodo è lo stesso indipendentemente da chi lo applichi (medico-infermiere) visto che i criteri sono predefiniti. La presenza del medico potrebbe fare la differenza sicuramente, ma solo nel caso in cui il medico visitasse i pazienti rendendo inutile il triage e richiedendo un aumento smisurato di ambulatori per la visita perché il triage non è una visita medica.

Ecco perché il triage è una funzione infermieristica necessaria nel sistema di emergenza urgenza ed ecco perché esiste una figura dedicata ed addestrata ad hoc che è l’infermiere di triage. Serve a smistare le priorità verso i medici e non a fare diagnosi che è compito del medico ed è nella forma mentis del medico. Ed è proprio per questo che il triage difficilmente potrebbe essere strutturato come un compito medico, in quanto la tendenza del medico è di stabilire una diagnosi e solo conseguentemente attribuire la gravità, ma per fare una diagnosi, anche sospetta, anche provvisoria, in attesa di approfondimenti, occorre una visita medica.

Gli errori medici in pronto soccorso esistono, perché la professione medica è molto complessa, e spesso i medici vengono condannati per questi. Gli errori degli infermieri di triage esistono, perché le professione infermieristica è molto complessa, e spesso gli infermieri vengono condannati per questi. Tutti gli errori vanno osservati per riconoscerne le cause e studiare soluzioni efficaci affinché non si ripetano.

Le soluzioni semplicistiche ed anacronistiche andrebbero lasciate ai talk show delle dieci del mattino ed a qualche nostalgico di tempi mai vissuti. Lo scontro che qualcuno cerca ambo le parti porta soltanto a situazioni di stallo nell’evoluzione del sistema e nei processi di riforma che anzi andrebbero partecipati da tutte le categorie che operano in sanità. Medici e Infermieri seri continuano a fare responsabilmente il proprio lavoro e tendono al miglioramento continuo per l’unico scopo che interessa ad entrambi. La cura delle persone.


¹ I codici colore gravità (triage) – Ministero della Salute

² Linee di indirizzo Nazionali sul Triage intraospedaliero – Ministero della Salute

³ AGENAS – Monitor 29 2012

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